Adınız Soyadınız	:
Telefonunuz	:
E-mail Adresiniz	:
Adresiniz	:
1- MAYA GÖZ MERKEZİ' ni tercih etme nedeniniz.
Bağlı olduğunuz sigorta merkezimizde anlaşması olması Reklamlar (bilboard, gazete-dergi ve diğer reklam mecraları vasıtasıyla) Daha önceki hizmetlerden memnun kalmanız Tavsiye üzerine Merkezimizin bilinirliği Hekimlerimizin bilinirliği
2- Hasta danışmanlarının
Telefonda randevu alma kolaylığı : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Telefonda konuşma bilgilendirme ve duyarlılığı : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Merkezimizde gelişinizde sizi karşılama derecesi : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Faturalandırma ve işlemlerinizin eksiksiz yapılması ve bilgilendirme derecesi : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü
3- Sağlık Personelinin
Duyarlılığı ve becerisi : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Sizi yeterince bilgilendirmesi : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Size yeterince zaman ayırması : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü
4- Doktorumuzun
Size yeterince zaman ayırması : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Teşhis, tedavi ve tetkikleriniz hakkında yeterli bilgi vermesi : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Güleryüz ve Hastaya İlgisi : Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü
5- Genel
Randevu saatiniz ile muayene olduğunuz saat arasında ki bekleme süreniz? : Doktorunuzu başkasına önerir misiniz?   EvetHayır Merkezimizde sizi en çok memnun eden uygulama nedir?   Tedavi ve muayene ile ilgili düşünceleriniz?   UygunNormalYüksek Merkezimizin genel temizliği    Çok İyiİyiOrtaKötüÇok Kötü Merkezimiz hakkındaki genel kanaatiniz ve önerileriniz.